Calcolosi biliare

Calcolosi biliare

La litiasi biliare rappresenta attualmente una delle principali cause di morbilità nei paesi occidentali.

Gli interventi sulla colecisti-via biliare sono i più frequenti nell’ambito della chirurgia addominale.

Fattori correlabili alla calcolosi:

–           Differenze razziali

–           Distribuzione geografica: frequentissima in gruppi indiani del centro America, Svezia, Messico.

Rara in molti paesi africani, India e Cina

Rischio per la calcolosi aumenta:

–          Età (progressivo aumento produzione di colesterolo)

–          Sesso femminile (effetto ormoni femminili)

–          Obesità

–          Dieta ipercalorica

–          Diabete, Iperlipidemie

–          Cirrosi epatica

–          Malattie infiammatorie coniche

Classificazione dei calcoli biliari:

–          Calcoli di colesterolo (puri e misti): sono quelli più frequenti nei paesi occidentali (70-74%).

–          Calcoli pigmentari (neri o bruni)

“Black Stones” tipici dei pz cona anemia emolitica cronica e cirrotici;

“Brown Stones” si associano a bile infetta e parassitosi biliare. (30%)

STORIA  NATURALE

La maggior parte dei calcoli della colecisti sono asintomatici (80%)

I soggetti che hanno episodi di dolore biliare avranno complicanze nel 35% circa dei casi.

DOLORE  BILIARE

• Dolore riferito in ipocondrio destro o in epigastrio o con vaga dolenzia ad insorgenza dopo i pasti
• Tipica l’irradiazione posteriormente in sede sottoscapolare, alla spalla ed alla base del collo
• Durante la colica possono comparire nausea e vomito.

La frequente comparsa della colica dopo i pasti abbondanti è spiegata dalla contrazione della colecisti contro un ostacolo fisso.

I dati obiettivi sono rilevabili soltanto durante la colica biliare:

–           dolorabilità alla palpazione in ipocondrio destro o epigastrio

–           contrazione muscolare di difesa ma no segni di irritazione peritoneale

–           colecisti non palpabile

–           esami di laboratorio senza alterazioni specifiche

Diagnosi

o   ECOGRAFIA: altamente sensibile e accurato per la colecisti (sensibilità e specificità del 98%)

o   COLECISTOGRAFIA ORALE: acido iopanoico con rx dopo 12-24 ore (valore storico)

Trattamento

Il trattamento iniziale della colica biliare, fatta la diagnosi, è la somministrazione parenterale di analgesici.

Il trattamento risolutivo è la colecistectomia.

DISSOLUZIONE  FARMACOLOGICA DEI CALCOLI :

La somministrazione per os degli acidi biliari chenodesossicolico e ursodesossicolico è in grado di dissolvere i calcoli a prevalente componente colesterolica.

Per pz selezionati che rifiutano l’intervento o in quelli ad elevato rischio operatorio.

La colecistectomia (1° eseguita in Francia da Mouret)  viene ormai eseguita quasi in tutti i centri per via laparoscopica

La colecistectomia “open” trova ormai indicazione solo nei pazienti in cui il ricorso alla tecnica laparoscopica non sia realizzabile

Altre forme di trattamento: litotrissia  extra-corporea ad  onde d’urto: scarsi risultati nella patologia biliare

Colecistite Acuta

Diagnosi clinica di una condizione riferibile alla infiammazione acuta della colecisti in presenza o meno di calcoli. Il 90% delle colecistite acute è su base litiasica. (Alitiasica rara-8%-, tipica paz anziani con patologie debilitanti)

Quadro clinico

• Dolore
•  Iperpiressia
•  Nausea, Vomito
•  Contrattura addominale (Segno di Murphy)
• L’evento patogenetico iniziale è l’ostruzione acuta del dotto cistico ad opera di un calcolo.
• L’immediata conseguenza è la stasi biliare con sovrainfezione batterica.

IDROPE della COLECISTI

Condizione causata dall’ostruzione dell’efflusso biliare generalmente ad opera di un calcolo incuneato (raramente da neoplasia o processo fibrotico).

L’organo si riempie di materiale mucoso sino a raggiungere grandi dimensioni.

Causa dolore e colecisti palpabile.

Indicata la colecistectomia.

ITTERO OSTRUTTIVO: METODI  INDAGINE  DIAGNOSTICA

o   Colecistografia (orale, endovenosa)

– ampiamente utilizzata in passato, superata dalla diffusione ed accuratezza ecografia

– controindicata in pazienti con idiosincrasia ai mezzi di contrasto

– sensibilità : 60-90%

o   Colangiografia diretta :

•    ERCP (Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica)

Ø  patologia ostruttiva epato-coledoco

Ø  visione endoscopica diretta papilla-biopsie mirate

Ø  endoscopia operativa: papillosfinterotomia-estrazione calcoli, sondino naso-biliare, dilatazione stenosi benigne, posizionamento protesi

Ø  preclusa nei gastroresecati e nella stenosi pilorica

Ø  complicanza maggiore: pancreatite acuta (< 1%)

•      ERCP (Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica)

o   Colangiografia diretta :

– elevata risoluzione morfologica ostruzione VB (livello-estensione)

– accuratezza diagnostica > 90%

•    PTC (Colangiografia Percutanea Transepatica)

Ø  lesioni prossimali con dilatazione VB intraepatiche

Ø  posizionamento drenaggi biliari esterni-interni

Ø  controindicazioni relative: mancata dilatazione VBintraepatica, colangite,ascite,coagulopatia

o   TAC  e  RMN

– patologia neoplastica albero biliare (colangiocarcinoma)

– diagnosi differenziale neoformazioni epatiche, cefalopancreatiche

o    COLANGIO-RMN

– recente, non invasiva, rapida, costosa

– studio vie biliari e dotto di Wirsung

– risolve l’ occasionale inadeguatezza ecografia (meteorismo)

•          Colangiografia peroperatoria

–           calcoli misconosciuti

–           controllo bonifica VB

•           Colangiografia transdrenaggio (biliare esterno, tubo di Kehr)

– calcoli residui VB

– stenosi postoperatorie

– soluzioni continuità anastomosi biliari

CALCOLOSI  della VIA BILIARE: COLEDOCOLITIASI

(Si ritiene che ) la maggior parte dei calcoli nella VBP si formano nella colecisti e migrano poi nell’epatocoledoco

CLINICA

•  Raramente asintomatica
•  Dolore, febbre ed Ittero ostruttivo
•  Colangite
•  Pancreatite

DIAGNOSI

•  Anamnesi (urine, feci, prurito)
•  Esame obiettivo (ittero)
•  Laboratorio (indici di stasi biliare)
•  Ecografia (dilatazione VBP)  ostruttivo
•  PTC, ERCP

TRATTAMENTO

• Via endoscopica (ERCP)
• Chirurgico

LITIASI  VBP: COLEDOCOSCOPIO

•          flessibile

•          diametro 2-3, 5 mm

•          Ø canale operatore: 3 French (1 mm)

•          può entrare nel  cistico

•          visione: sotto perfusione continua a pressione

CALCOLOSI  INTRAEPATICA: rara nei paesi occidentali. Diffusa nell’est asiatico ed in america latina.

NEOPLASIE  delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

• Neoplasie rare
• Sono nel 95% dei casi maligne (adenocarcinomi)
• Prognosi severa
• Sintomo di presentazione tipico è l’ittero ostruttivo
• Prurito, calo ponderale, astenia

NEOPLASIE  della COLECISTI

§  Prognosi severa

§  Dolore, nausea, vomito, ittero e calo ponderale

§  Anatomia Patologica: adenocarcinomi

DIAGNOSI: 1/3 dei casi la diagnosi è occasionale in corso di colecistectomia; Ecografia Addome, TC, RMN

TRATTAMENTO: Exeresi chirurgica (quando possibile) associata alla resezione epatica.

ITTERO OSTRUTTIVO: DIAGNOSI DIFFERENZIALI

OSTRUZIONE DA CALCOLI NELLE VIE BILIARI

•          oscillazioni d’ intensità ittero

•          precedenti coliche epatiche o comparsa ittero dopo colica

•          presenza calcoli nelle vie biliari (eventuale immagine radiopaca Rx Diretta Addome, ecografia fegato- vie biliari, colangio RM, ERCP)

OSTRUZIONE DA TUMORE TESTA DEL PANCREAS  O DELLA PAPILLA

•          progressività dell’ ittero

•          positività segno di Courvoisier-Terrier

•          insorgenza senza colica dolorosa

•          rapido e grave decadimento condizioni generali

•          Ecografia – TAC – RMN addome, Duodenoscopia + ecografia endoscopica, biopsie papilla, ERCP, Biopsia percutanea Eco-TAC guidata

OSTRUZIONE DA TUMORE TESTA DEL PANCREAS

•          ERCP : stenosi Wirsung distale e discreta dilatazione a monte, non riuscita la cannulazione delle VB

•          PTC : stenosi serrata coledoco distale con dilatazione VB a monte

1° tempo : si posiziona drenaggio biliare esterno pig tail per riduzione bilirubinemia

2° tempo : si posiziona endoprotesi biliare Metallica con rapido wash-out delle VB  intraepatiche

OSTRUZIONE PARASSITARIA DA ECCHINOCOCCO

•          eventuale eosinofilia

•          positività reazione Casoni, Ghedini-Weimberg

•          riscontro altre localizzazioni

•          Rx Diretta Addome (eventuali calcificazioni), ecografia fegato-addome, TAC toraco-addominale