peste diffusione

Grave infezione acuta che si manifesta per lo più in forma bubbonica o polmonare ed è provocata dal bacillo Yersinia pestis.
Eziologia ed epidemiologia

La Yersinia pestis (prima denominata Pasteurella pestis), è un bacillo corto che mostra spesso colorazione bipolare (specialmente al Giemsa) e può assomigliare a spille da balia.

La peste è presente principalmente nei roditori selvatici (p. es., ratti, topi, scoiattoli, cani della prateria); può decorrere come malattia acuta, subacuta o cronica e in forma murina o silvestre. In passato si sono verificate epidemie umane massicce (p. es., la peste nera del Medio Evo), ma anche più di recente la peste si è presentata sporadicamente in epidemie limitate. Negli USA > 90% dei casi umani di peste si verifica negli stati sud-occidentali e particolarmente in New Mexico, Arizona, California e Colorado. La forma più comune è la peste bubbonica.

La peste si trasmette dai roditori all’uomo attraverso il morso di pulci vettrici infette. La trasmissione da uomo a uomo avviene per inalazione di nuclei di goccioline diffuse con la tosse da pazienti affetti da peste bubbonica o setticemica che abbiano lesioni polmonari (peste polmonare primaria). Nelle aree endemiche degli USA un gran numero di casi è stato posto in relazione con gli animali domestici e in particolare con i gatti. Il contagio dal gatto all’uomo può avvenire per morsicatura o, se il gatto è affetto da peste polmonare, per inalazione di goccioline infette.

Sintomi e segni

Nella peste bubbonica, il periodo di incubazione è generalmente di 2-5 giorni ma varia da poche ore a 12 giorni. L’esordio è improvviso e spesso associato a brivido; la temperatura raggiunge i 39,5-41°C. Il polso può essere rapido e filiforme con ipotensione. I linfonodi ingrossati (bubboni) compaiono assieme alla febbre o leggermente prima di essa. Sono coinvolti soprattutto i linfonodi femorali o inguinali (50%), seguiti da quelli ascellari (22%), cervicali (10%) o linfonodi multipli (13%). Di regola i linfonodi sono dolenti, duri e fissi con evidente edema circostante; essi nella seconda sett. possono suppurare. La pelle sovrastante è liscia e arrossata ma spesso non calda. Nella sede della puntura può avvenire una lesione cutanea primaria variabile da una piccola vescicola, con una leggera linfangite locale, sino a un’escara. Il paziente può essere agitato, delirante, confuso e scoordinato. Fegato e milza possono divenire palpabili. La conta dei GB è di solito tra 10000 e 20000/ml con una predominanza dei neutrofili immaturi e maturi. I linfonodi, nel corso della seconda sett., possono dare fenomeni suppurativi.

La peste polmonare primaria ha un periodo di incubazione di 2-3 giorni, seguito da un esordio acuto con febbre alta, brivido, tachicardia e cefalea spesso di grave entità. La tosse, non evidente all’inizio, si instaura in 20-24 h; l’escreato è inizialmente mucoso, ma rapidamente diviene striato di sangue e poi uniformemente rosa o rosso intenso (simile allo sciroppo di lamponi) e schiumoso. Sono presenti tachipnea e dispnea ma non pleurite; i segni di consolidamento sono rari e i rantoli possono essere assenti. La rx del torace mostra una polmonite a rapida progressione.

La peste setticemica si ha solitamente assieme alla forma bubbonica come malattia acuta e fulminante. Dolore addominale, dovuto presumibilmente a linfadenopatia mesenterica, si verifica nel 40% dei pazienti. La peste faringea e la meningite sono forme meno comuni. La pestis minor, una forma benigna di peste bubbonica, si presenta solo in aree endemiche. I suoi sintomi, linfoadenite, febbre, cefalea e prostrazione, scompaiono nell’arco di 1 sett.

Diagnosi e prognosi

La diagnosi si basa sull’isolamento del microrganismo che può avvenire dal sangue, dall’escreato o dall’aspirato linfonodale. Dal momento che il drenaggio chirurgico può disseminare il microrganismo, si preferisce effettuare un agoaspirato del bubbone. La Y. pestis può crescere in terreni di coltura ordinari o essere isolata mediante inoculazione in animali (specialmente il porcellino d’India). I test sierologici comprendono la fissazione del complemento, l’emoagglutinazione passiva e l’immunofluorescenza diretta su linfonodo, su tessuto bioptico o sulle secrezioni. Nella diagnosi differenziale una precedente vaccinazione non esclude la peste, in quanto la malattia si può verificare anche in soggetti vaccinati.

Il tasso di mortalità nei pazienti non trattati è di circa il 60% con la peste bubbonica, nella maggior parte dei casi il decesso si verifica per sepsi tra il 3o e il 5o giorno. La maggior parte dei pazienti non trattati muore di peste polmonare entro 48 h dall’esordio dei sintomi. La peste setticemica può essere fatale prima che compaiano le manifestazioni bubboniche o polmonari.

Profilassi e terapia

Devono essere controllati i roditori e utilizzati repellenti per ridurre i morsi di pulce. Sebbene la vaccinazione con vaccino pestoso ucciso standard conferisca protezione, per la maggior parte dei viaggiatori che si recano in paesi in cui si segnalano casi di peste la vaccinazione non è indicata. I viaggiatori devono prendere in considerazione la profilasi con tetraciclina 500 mg PO q 6 h durante i periodi di esposizione.

Una terapia immediata riduce la mortalità a < 5%. Nella peste polmonare o setticemica bisogna iniziare il trattamento entro le 24 h con streptomicina 30 mg/kg/die IM in 4 dosi frazionate q 6 h per 7-10 giorni. Molti medici somministrano dosaggi iniziali maggiori, fino a 0,5 g IM q 3 h per 48 h. In alternativa si utilizza la tetraciclina, 30 mg/kg EV oppure PO in 4 dosi frazionate. Probabilmente anche la gentamicina è efficace, anche se non sono stati condotti studi clinici controllati. Il cloramfenicolo è il farmaco di scelta nella meningite pestosa e va somministrato alla dose d’attacco di 25 mg/kg EV, seguita da 50 mg/kg/ die in 4 dosi frazionate EV o PO. In Madagascar è stato isolato un ceppo multiresistente.