Pemfigoide bolloso

Pemfigoide bolloso

Viviana Ventura1, Michele Posadinu2, Marta Deiana3, Angela Baralla1, Sara Pasella1, Luciano Murgia1, Sara Pinna1, Elisabetta Canu1, Angelo Zinellu1, Salvatore Sotgia1, Ciriaco Carru1, Luca Deiana1,3

1Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi, Sassari

2Dermatologia ASL 1, Sassari

3Associazione “Isola dei Centenari”, Sassari

ABSTRACT

Bullous pemphigoid in a 106-years old female. Bullous pemhigoid (BP) is an autoimmune subepidermal blistering disease, usually occurring in the elderly. In Europe the incidence of BP has doubled in the last 10 years. The disease has a chronic relapsing course and a relatively benign prognosis. An increasing number of publications report altered expression of a number of cytokines. However, at the present it is not possible to establish a specific role for them in the disease. We report a case of a centenarian woman with a BP occurrence in otherwise optimal health conditions. Besides the usual biochemical investigations, plasma concentrations of a number of cytokines were evaluated during the disease course (relapse and remission). The majority of the measured cytokines were elevated in the active phase of the disease and returned to values similar to those presented by a group of apparently healthy subjects of similar age during the remission. This case could be useful to better understand the role of cytokines in autoimmune skin diseases of the aging.

INTRODUZIONE

Le dermatosi bollose autoimmuni sottoepidermiche costituiscono un gruppo di malattie acquisite caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi, che vanno a fissarsi in vivo a livello di proteine di struttura assicuranti la coesione dermo-epidermica. La conseguenza clinica principale di questo fenomeno è la formazione di bolle cutanee o mucose. A seconda dell’aspetto clinico della dermatosi bollosa e del(gli) antigene(i)-bersaglio riconosciuto(i) dagli autoanticorpi, si distinguono varie condizioni cliniche.

La patologia più comune è rappresentata dal pemfigoide bolloso (PB), che rappresenta il 70% delle dermatosi bollose autoimmuni sottoepidermiche, con un’incidenza annuale che oggi è doppia rispetto al passato (1) e che in Europa è stimata in 150-330 casi/1.000.000 di abitanti/anno tra i soggetti con età >80 anni (2). Il PB colpisce soprattutto l’adulto (>70 anni) senza predilezione di sesso o di razza, mentre è eccezionale nel bambino (3). La mortalità a un anno varia dal 20% al 40% ed è legata all’età del paziente, alla diffusione della malattia e agli effetti collaterali degli alti dosaggi di corticosteroidi utilizzati per il trattamento (4-6). È stata evidenziata un associazione tra PB e disordini

neurologici (7), psoriasi (8), malattie autoimmuni (9) e neoplasie (10) . Diversi fattori scatenanti sembrano essere implicati nell’insorgenza della patologia; questi includono traumi, ustioni, radioterapia, radiazioni ultraviolette e vaccinazioni (11, 12). Inoltre, in alcuni studi è stata riportata un’associazione, anche se debole, con l’assunzione prolungata di spironalottone e fenotiazina (13).

Pur non essendo ancora completamente conosciuti i vari processi fisiopatologici che portano al PB, sono stati tuttavia identificati due autoantigeni “target”. Si tratta di due proteine localizzate nella giunzione dermoepidermica, denominate BP180 e BP230 (14, 15). Esiste un’ampia evidenza dell’importanza patogenetica della risposta immunitaria cellulare e umorale contro l’autoantigene BP180, che clinicamente è evidenziata dall’associazione tra l’attività della malattia e la concentrazione sierica di anticorpi IgG diretti contro il dominio NC16 A e contro altri epitopi dell’ectodominio di BP180 (16, 17). Recentemente è stato attribuito un possibile ruolo nella patogenesi del PB a diverse citochine e chemochine; si è in effetti evidenziato un aumento della loro concentrazione nel plasma e nel fluido delle bolle di pazienti affetti da PB, che appare correlato all’attività della malattia (18-20).

Corrispondenza a: Luca Deiana, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Sassari, Azienda Ospedaliero-Universitaria

L’esordio del PB è spesso ingannevole: prurito sine materia, cronico e disturbante il sonno, chiazze eczematoidi od orticariose, sovente di aspetto banale, o anche “intertigini” inguinali o sottomammarie. L’eruzione caratteristica è costituita da bolle a insorgenza spontanea, Nikolski-negative, tese, piene di liquido limpido, spesso di grandi dimensioni (da 0,5 ad alcuni cm), che generalmente orlano ai margini chiazze eritematose, pur potendo svilupparsi su cute apparentemente sana. Altre lesioni si associano alle bolle: macule e papule eritematose, che talora assumono aspetti orticariosi o a bersaglio, croste ed erosioni conseguenti alla rottura delle bolle medesime. Le lesioni sono simmetriche e prediligono le regioni flessorie degli arti, la superficie anteromediale delle cosce e l’addome. Le bolle guariscono senza lasciare cicatrici distrofiche o grani di miglio. La mucosa orale è colpita nel 10-20% dei casi (21). Vi sono numerose forme atipiche: può trattarsi di bolle localizzate alle sedi palmoplantari (pemfigoide “disidrosiforme”) o insorgenti su cicatrice, di lesioni vescicolari che ricordano una dermatite erpetiforme, di lesioni vegetanti delle grandi pieghe o del tipo di una prurigo nodulare, eccezionalmente di un quadro di eritrodermia (21).

La prognosi del PB è tendenzialmente riservata, sia per quanto concerne le manifestazioni cutanee (possibilità di resistenza o di dipendenza ai corticosteroidi, nonché di recidive) sia in termini generali. Sebbene sia stato ipotizzato che la concentrazione sierica degli anticorpi anti-BP180 (BPAg2) condizioni la gravità della malattia (16, 17), la prognosi sfavorevole dipende soprattutto dagli effetti collaterali della corticoterapia generale, i quali sono frequenti e pericolosi nei pazienti anziani. È possibile sia la remissione totale, che recidive a 2-6 anni dalla sospensione della terapia.

La diagnosi di PB può basarsi sull’immunofluorescenza diretta su una biopsia di cute perilesionale, in grado di evidenziare depositi lineari di IgG e/o della frazione C3 del complemento lungo la membrana basale dell’epidermide, come anche su criteri ematochimici, quali un’ipereosinofilia, talvolta associata ad aumento delle IgE sieriche; molto spesso, tuttavia, è il clinico che dal carattere delle lesioni e dall’età del paziente pone la diagnosi (22).

Per quel che concerne il trattamento, vengono praticate terapie locali fino alla riepitelizzazione delle erosioni lasciate dalle bolle, allo scopo di impedire la sovrainfezione locale o anche sistemica. Nelle forme estese ed evolutive, la corticoterapia è considerata il più valido tra i trattamenti sistemici, associata a provvedimenti volti a compensare le perdite idriche e proteiche. Una volta ottenuto il controllo dei sintomi con la terapia, si procede alla riduzione graduale della posologia steroidea in base a periodiche valutazioni cliniche. Nel caso di corticoresistenza, corticodipendenza o controindicazione a questo trattamento, vengono prese in considerazione altre terapie, quali la plasmaferesi o la terapia con immunosoppressori (azatioprina) (23).

CASO CLINICO

Un’anziana signora, nella primavera del 2011, all’età di 104 anni, giunge all’osservazione presso il reparto di Dermatologia ASL 1 di Sassari per la comparsa da ~40 giorni di eruzioni bollose. Il medico di base, per un sospetto iniziale di impetigine, aveva prescritto una terapia con disinfettanti locali e antibiotici; non avendo riscontrato alcun giovamento, aveva richiesto una valutazione dermatologica urgente. Al momento della prima visita, per il carattere delle lesioni, l’età avanzata, il fallimento di terapie antibiotiche e la scarsa sintomatologia lamentata dalla paziente, viene posta diagnosi di PB. All’esame obiettivo si evidenziano aree di dermatosi con interessamento del tronco, addome, avambracci, cosce e gambe. L’elemento caratteristico delle lesioni sono le bolle, in varie fasi evolutive. Viene istituita una terapia orale con 25 mg di deltacortene/die e una terapia locale con detersione e disinfezione delle lesioni con controllo dopo una settimana; la risposta è molto veloce e nessuna nuova lesione si presenta.

La paziente è stata arruolata somministrando la cartella clinica riservata ai centenari (24) ed effettuando un prelievo ematico per le principali analisi biochimiche. Dai dati ottenuti, la paziente è risultata essere in ottimo stato di salute e le sue “performance” fisiche e mentali compatibili con l’età.

La paziente non ha avuto altri episodi per i due anni successivi, ma come è tipico della malattia, nel giugno del 2013 si è recata nuovamente presso il reparto di Dermatologia di Sassari per quella che verrà diagnosticata essere una recidiva di PB. La dermatosi, in maniera subdola, era ricomparsa da ~2 mesi, con interessamento preferenziale delle grandi pieghe (ascelle, pieghe sottomammarie, pieghe inguinali e interglutea). Il medico curante, avendo riconosciuto, seppur tardivamente, una recidiva di PB, aveva tentato di dominare la dermatosi somministrando alla paziente 25 mg di deltacortene/die senza però riuscire nell’intento. All’esame clinico, la paziente, nonostante presentasse uno stato generale di salute buono, presentava un quadro molto più importante e diffuso della prima presentazione nel 2011. Vi era un interessamento delle superfici delle grandi pieghe con larghe aree discromiche, superfici disepitelizzate sede di precedenti bolle rotte, in varie fasi evolutive, maleodoranti e con impetiginizzazione secondaria. Alla periferia delle lesioni si potevano individuare nuove lesioni bollose di media dimensione, il cui volume era stato condizionato dalla terapia precedente, seppur insufficiente a inibire il formarsi di nuove lesioni (Figura 1). E’ stato quindi aumentato il dosaggio del corticosteroide (deltacortene 50 mg/die) associato a terapia antibiotica orale e locale per il controllo dell’impetigine secondaria. Dopo una settimana, il miglioramento era importante: l’esame obiettivo rilevava esiti discromici, ma nessuna nuova lesione, nè erosioni cutanee.