Leucemia mieloide cronica Informazioni per pazienti

Leucemia mieloide cronica Informazioni per pazienti

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Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.58

I termini tecnici sono spiegati succintamente nel Glossario dei termini tecnici.  Potete accedervi semplicemente cliccando sulla parola sottolineata; per ritornare a questa pagina basta cliccare sul pulsante Indietro o Back del vostro navigatore, o dal menu rapido che compare dopo aver premuto il tasto destro del mouse

Cos’è la leucemia mieloide cronica?

La leucemia mieloide cronica è una neoplasia maligna caratterizzata da un aumento del numero dei globuli bianchi nel sangue perifericomidollomilza e altri organi o tessuti. Nel sangue compaiono inoltre cellule immature della serie mieloide che normalmente risiedono nel midollo emopoietico. 
Il termine di cronica indica che la malattia ha inizialmente un decorso lento, con pochi sintomi, anche se dopo un periodo variabile di alcuni anni si trasforma inevitabilmente in una leucemia acuta. 

Quali sono le cause della leucemia mieloide cronica ?

Le cause della leucemia mieloide cronica sono sconosciute, anche se negli ultimi anni notevoli progressi sono stati compiuti nella comprensione dei meccanismi che portano alla trasformazione neoplastica. Questa malattia è caratterizzata dalla presenza di un cromosoma anomalo, il cosiddetto cromosoma Filadelfia o cromosoma Ph1, che origina dallo scambio reciproco (traslocazione reciproca è il termine tecnico) di segmenti di DNA fra i cromosomi 9 e 22. Sul cromosoma 9 si trova un importante gene, chiamato abl, il quale ha le proprietà di un oncogène: esso svolge sicuramente un ruolo importante nella crescita delle cellule normali, ancora non conosciuto in tutti i dettagli. Nella leucemia mieloide cronica il gene abl viene rotto in due pezzi, uno dei quali rimane sul cromosoma 9 mentre l’altro si trasferisce sul cromosoma 22 e si fonde con un frammento di un altro gene chiamato bcr (il secondo frammento del gene bcr si trasferisce a sua volta dal cromosoma 22 al 9, fondendosi con quel che rimane di abl). In conseguenza di questo scambio genetico si viene a creare un nuovo gene, che prima non esisteva, chiamato bcr/abl in quanto origina dalla fusione dei due geni bcr e abl. Il nuovo gene di fusione bcr/abl produce una proteina anomala, simile a quella normalmente prodotta da abl, ma molto più potente nello stimolare la crescita delle cellule. 

Quali sono le conseguenze della presenza del cromosoma Ph1?

La presenza della traslocazione t(9;22) (così si indica nel linguaggio medico) avviene per la prima volta in una cellula staminale multipotente, in grado cioè di dare origine a quasi tutti i tipi di cellule del sangue perifericoglobuli bianchiglobuli rossipiastrinelinfociti B. La cellula staminale che possiede la traslocazione acquista la capacità di dividersi molte più volte e di sopravvivere per un periodo di tempo molto più lungo rispetto al normale. Queste nuove proprietà della cellula staminale giustificano due delle principali caratteristiche della leucemia mieloide cronica : il progressivo aumento del numero dei globuli bianchi (a volte aumentano anche le piastrine e, più raramente i globuli rossi ) e la trasmissione del cromosoma difettoso a tutte le cellule figlie che originano dalla cellula originariamente trasformata in senso neoplastico). Infatti il cromosoma Ph1 si trova abitualmente anche negli eritroblasti (progenitori dei globuli rossi), nei megacariociti (progenitori delle piastrine) nei linfociti B (ma non nei T), oltre che in tutti i tipi di globuli bianchi. In altre parole origina un clone di cellule neoplastiche che, piano piano, prende il sopravvento sulle cellule normali del midollo emopoietico. Le conseguenze pratiche di questo fenomeno sono di due tipi: 

  1. I globuli bianchi tendono ad accumularsi nel sangue periferico (ed avremo una leucocitosi più o meno importante), nella milza (splenomegalia), nel fegato (epatomegalia), meno frequentemente nei linfonodi (linfoadenomegalia) ed in altri organi o tessuti. I globuli bianchi neoplastici hanno una funzione quasi normale e questo spiega la rarità delle infezioni nei pazienti con leucemia mieloide cronica. 
  2. Quando il numero dei globuli (e dei loro precursori) nel midollo raggiunge un livello critico, viene impedita la maturazione degli altri tipi di cellule midollari, con la possibile comparsa di anemia e/o piastrinopenia

Quali sono i sintomi della leucemia mieloide cronica ?

Molti pazienti sono del tutto privi di sintomi, probabilmente perché la malattia è diagnosticata in sempre più spesso in una fase molto precoce. Molte persone eseguono un emocromo per semplice accertamento o per problemi connessi ad altre malattie o disturbi. 
Non esistono comunque sintomi tipici della leucemia mieloide cronica e, quando presenti, essi sono in genere di modesta entità e variabili da paziente a paziente. I disturbi lamentati dai soggetti con leucemia mieloide cronica possono comprendere:

  • Astenia, facile affaticabilità, pallore cutaneo, dispneapalpitazioni (da anemia) 
  • Vaghi disturbi addominali, con anoressia, sensazione di precoce riempimento dello stomaco ai pranzi, dolori al fianco sinistro (splenomegalia) 
  • Febbricola, sudorazioni eccessive specialmente se notturne, calo di peso, dolori ossei o muscolari (in caso di notevole massa tumorale)
  • Solo nelle fasi più avanzate di malattia si possono osservare febbre, emorragie (da piastrinopenia) ed accentuazione dei sintomi sopra ricordati. 

Quali sono gli esami necessari per la diagnosi di leucemia mieloide cronica ?

Gli esami fondamentali sono l’esame emocromocitometrico (emocromo) e la formula leucocitaria. Il primo evidenzia caratteristicamente un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi), mentre il numero di globuli rossi , delle piastrine e la quantità di emoglobina può essere variabile ma, almeno nelle fasi iniziali della malattia, non si riscontrano importanti anomalie di questi parametri nella maggioranza dei casi. La formula leucocitaria mostrerà la presenza, oltre ai normali globuli bianchi, di precursori immaturi normalmente assenti nel saangue periferico. 
Queste alterazioni non sono esclusive della leucemia mieloide cronica e possono essere causate anche da un’infezione (cosiddette reazioni leucemoidi) per cui sono necessari, qualora persista il sospetto, un’agoaspirato e/o biopsia midollare, la ricerca del cromosoma Ph1 nel midollo e/o nel sangue periferico. 
Inoltre vengono eseguiti anche altri esami sul sangue come uricemia, LDH, ed eventualmente l’ecografia dell’addome per valutare le dimensioni di fegato e milza.

Come si valuta la presenza delle anomalie cromosomiche?

Con due tecniche fondamentali: la citogenetica e la biologia molecolare. Con la prima, i cromosomi sono osservati al microscopio e fotografati; quindi sono ritagliati uno per uno, confrontati con quelli normali, conteggiati e giudicati in base alla lunghezza e alla presenza di altre anomalie. Questa metodica è un pò lunga e svela anomalie grossolane dei cromosomi, come presenza di cromosomi in più rispetto ai normali 46 presenti in ogni cellula o perdita di cromosomi interi o di segmenti. La biologia molecolare è più rapida, svela anche anomalie cromosomiche passate inosservate con la citogenetica. Essa utilizza varie metodiche, la principale delle quali è la Polymerase Chain Reaction o PCR, che permette di ottenere grandi quantità di DNA, partendo anche da una sola cellula, e quindi facilita lo studio della malattia anche quando le cellule disponibili sono molto poche. 

Qual è il decorso della leucemia mieloide cronica ?

Si distinguono tre fasi principali: 

  1. la fase cronica 
  2. la fase accelerata 
  3. la fase della trasformazione acuta o blastica. 

Quest’ultima è caratterizzata da un peggioramento più o meno repentino delle condizioni del paziente e dei suoi esami di laboratorio, con aumento dei blasti (le cellule più immature del midollo) nel sangue periferico e nel midollo emopoietico, comparsa o aggravamento (se già presenti) dell’anemia e/o piastrinopenia. La trasformazione in fase acuta avviene inevitabilmente, anche se in tempi molto variabili, in tutti i pazienti curati con terapie diverse dal trapianto di midollo, che è la sola forma di terapia in grado di eliminare il cromosoma Ph1 in modo definitivo in oltre il 50-60% dei pazienti sottoposti alla procedura. 
La fase cronica dura in media da tre a sei anni; eccezionalmente può durare più di dieci anni. Come già ricordato i disturbi in questa fase possono essere molto lievi o completamente assenti, ed il paziente può condurre spesso una vita normale. La fase accelerata dura in media uno o due anni: in questa fase ci può essere la comparsa di sintomi, se prima assenti, alterazioni dei parametri dell’emocromo, soprattutto un aumento del numero dei globuli bianchi e dei blasti. In pratica la malattia non sembra rispondere più ai farmaci precedentemente usati, per cui bisogna cambiarli o aumentarne le dosi. 

Cosa provoca il passaggio dalla fase cronica alla fase accelerata o a quella acuta?

Non si sa. È probabile che si verifichino anomalie cromosomiche aggiuntive, che rendono molto più maligno il clone neoplastico e resistente alle terapie.

Come si cura la leucemia mieloide cronica ?

Il cardine della terapia della leucemia mieloide cronica resta la chemioterapia. La terapia di questa malattia è notevolmente diversa a seconda della fase della malattia:

  • nella fase cronica la terapia di scelta è rappresentata dal trapianto di midollo, almeno per i pazienti che soddisfano i criteri per poter essere sottoposti alla procedura. Nei pazienti non trapiantabili la cura della leucemia mieloide cronica si basa sull’associazione dell’idrossiurea con l’interferone. Il primo farmaco è somministrato per os, mentre l’interferone è somministrato per via intramuscolare o sottocutanea; i pazienti possono essere istruiti per l’autosomministrazione a domicilio, diminuendo la loro dipendenza dalle strutture sanitarie. In molti centri ai due farmaci si aggiunge anche la citarabina a basse dosi per via sottocutanea. Questo farmaco è fra i più potenti antineoplastici a nostra disposizione: abitualmente è utilizzato nella terapia della leucemia mieloide acuta e di quella linfoblastica acuta. Alcuni studi recenti hanno dimostrato un significativo aumento della sopravvivenza nei pazienti trattati con la combinazione dei tre farmaci. Altro farmaco molto utilizzato in passato è il busulfano, oggi soppiantato in quasi tutti i centri dall’idrossiurea, rivelatosi in alcuni studi più efficace. 
  • nella fase acuta o blastica la terapia è praticamente identica a quella delle leucemie acute, anche se i risultati non sono altrettanto soddisfacenti.

Come si valuta la risposta alla chemioterapia nella leucemia mieloide cronica ?

L’obiettivo della chemioterapia è di raggiungere la remissione completa ematologica, cioè la normalizzazione dei parametri dell’emocromo e del midollo. Con il trapianto di midollo è possibile ottenere anche la remissione citogenetica, cioè la completa e definitiva scomparsa del cromosoma Ph1, presupposto fondamentale per una guarigione duratura. Il mancato riscontro dell’anomalia cromosomica, specie se confermata nel tempo, indica che con tutta probabilità è stato eliminato il clone neoplastico, con ripristino della normale emopoiesi. Con la terapia convenzionale (cioè diverse dal trapianto), questo risultato si ottiene raramente con la sola idrossiurea e/o busulfano, mentre l’interferone è in grado di dare delle remissione citogenetiche complete in una piccola percentuale di pazienti e, più spesso, delle remissioni citogenetiche parziali, cioè una riduzione più o meno importante delle cellule del midollo che possiedono la traslocazione.

Quali sono i risultati del trapianto di midollo osseo?

I risultati dipendono soprattutto dal tipo di trapianto di midollo effettuato (allogenico, autologo o da donatore non consanguineo) e dallo stato della malattia al momento del trapianto. I pazienti trapiantati in fase cronica ed entro un anno dalla diagnosi ottengono la guarigione definitiva nel 50-60% dei casi.  
Se i pazienti sono trapiantati dopo 12 mesi dalla diagnosi i risultati sono meno soddisfacenti. Per questo motivo è importante iniziare le procedure per trovare il donatore compatibile (familiare o da registro) subito dopo la diagnosi. Per i donatori che non hanno un donatore compatibile si può ricorrere, se l’età non è superiore ai 60-65 anni, e le condizioni generali sono buone, al trapianto autologo. I risultati con il trapianto di midollo autologo sembrano essere in molti studi recenti simili a quelli ottenuti con il trapianto allogenico. Nella fase accelerata e, ancor di più in quella blastica, i risultati del trapianto sono meno buoni.

Quali sono i risultati della chemioterapia convenzionale?

Con idrossiurea e/o busulfano la sopravvivenza è in media di 4-5 anni. L’uso delll’interferone permette di raggiungere una sopravvivenza media di 6-7 anni, ma i pazienti che ottengono una remissione citogenetica completa vivono molto più a lungo, in media oltre 10 anni. 
Bisogna tenere sempre presente che questi sono i risultati ottenuti in studi molto numerosi e che le statistiche, per quanto accurate scientificamente, non consentono di prevedere con sicurezza l’andamento della malattia nel singolo caso. Anche pazienti che al momento della diagnosi sembrano avere una prognosi meno favorevole possono sopravvivere più a lungo dei tempi medi sopra riportati.

Quando è necessario richiedere l’intervento urgente del medico?

Si possono dare alcuni consigli utili: 

  • comparsa di febbre elevata che non risponde dopo 3-4 giorni al trattamento con antibiotici (possibile infezione o inizio di trasformazione)
  • emorragie:epistassigengivorragiepetecchie,anomalie del flusso mestruale per eccessiva durata o quantità, sangue nelle feci (possono essere dovute a piastrinopenia e/o anomalie della coagulazione)
  • dolori ossei, specie se associati a febbre, astenia, palpitazioni, dispnea (possibile inizio trasformazione)
  • dolori violenti e improvvisi nella zona delle ultime coste a sinistra o al fianco dello stesso lato (possibile infarto della milza, se questa è molto aumentata di volume)
  • peggioramento improvviso dei valori dell’emocromo, specie se consistono in anemia e/o piastrinopenia e/o leucocitosi; aumento dei blasti e/o dei basofili(possibile inizio trasformazione)

Cos’è la terapia di supporto?

Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno importanti. Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per ridurre l’anemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopeniao l’iperuricemia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria. La splenectomia viene effettuata raramente, in genere solo quando una milza molto grande non si riduce con la chemioterapia. La radioterapia sulla milza può essere altrettanto efficace della chirurgia nel ridurre le dimensioni dell’organo.

Ci possono essere effetti colllaterali della terapia?

Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc). Ricordate che tali effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma  solo in una minima percentuale di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve e passare inosservati o quasi. 
Per notizie più dettagliate sui singoli effetti collaterali della chemioterapia cliccate sul collegamento. 
Utili informazioni anche nella Guida alla chemioterapia 

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