Leucemia linfoblastica acuta – Informazioni per pazienti

Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 08/10/2002 12.27.58

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Cos’è la leucemia linfoblastica acuta?

È  una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoietico da cellule della serie linfoide. Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule: la linfoide (che comprende un tipo di globuli bianchi, i linfociti, e le plasmacellule che da essi originano) e la mieloide ( detta anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di cellule (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e loro precursori). Le cellule più immature di entrambe le serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di tutte le cellule midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie linfoide si parla di leucemia linfoblastica (o linfatica o linfoide) acuta; negli altri casi si parla di leucemia non linfoblastica (o mieloide o mieloblastica) acuta. Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in genere  superiori al 20% di tutte le cellule del midollo. Inoltre compaiono in variabile proporzione anche nel sangue periferico, dove normalmente sono assenti.   
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso.  Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere curati con la sola chemioterapia.  

Quali sono le cause della leucemia linfoblastica acuta?

Sostanzialmente sono sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè non può essere trasmessa dai genitori ai figli. C’è il sospetto, ma non la prova definitiva, che alcune sostanze possano provocare una leucemia linfoblastica acuta:  

• le radiazioni ionizzanti ( le leucemie  acute sono più frequenti nei sopravvissuti alle bombe atomiche di Hiroshima  e Nagasaki o in soggetti trattati con radioterapia per altre neoplasie; )  
• il fumo di sigaretta; è stato calcolato che circa un quarto di tutte le leucemie siano dovute al fumo;  
• benzene, sostanza contenuta nel petrolio e nella benzina; 
• alcuni farmaci usati per la cura dei tumori ( ma non tutti!), specie se usati in combinazione con la radioterapia.

   
Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare tumori negli animali, non c’è evidenza che questo avvenga anche nell’uomo.   
Alcun casi di leucemia infantile insorta nei primi mesi di vita possono essere state causate da infezioni o esposizione durante la vita intrauterina a radiazioni ionizzanti. In alcune zone ristrette del Giappone e dei Caraibi, un virus provoca un tipo di leucemia linfoblastica, molto rara nelle altre zone del mondo.   
Nella maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa scatenante.   

Perché compare la leucemia linfoblastica acuta?

Anche se le cause non  sono conosciute, si cominciano a comprendere i meccanismi con i quali la malattia insorge.   
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una malattia genetica, che insorge in seguito all’alterazione dell’ordinato processo di maturazione dei blasti da parte di qualche agente finora sconosciuto, probabilmente uno o più di quelli citati nel paragrafo precedente. Quando i blasti sono trasformati in senso neoplastico essi perdono la capacità di dare origine alle cellule più mature che normalmente presenti nel sangue periferico; essi continuano pertanto a dividersi, aumentando progressivamente di numero, ma senza maturare. In conseguenza di questo, in un tempo più o meno breve, compariranno disturbi legati alla mancanza di linfociti maturi nel sangue periferico da un lato e , dall’altro all’accumularsi dei linfoblasti dapprima nel midollo, e poi nel sangue periferico e in altri organi e tessuti. Nel midollo l’aumento dei blasti provoca una diminuzione delle altre cellule, anche di quelle che danno origine a piastrine, globuli rossi e granulociti.  

Come si manifesta la leucemia acuta?

Purtroppo non ci sono sintomi che consentano sicuramente di porre una diagnosi di leucemia acuta a prima vista. I disturbi dipendono innanzitutto dalla diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere:  

• astenia, facile stancabilità , palpitazioni, difficoltà di respiro (a causa della mancanza di globuli rossi)  
• febbre ed infezioni, a causa della mancanza di globuli bianchi maturi e funzionanti
• petecchie, ecchimosi, epistassi ed altre manifestazioni emorragiche da mancanza di piastrine  
• rigonfiamento di linfonodi. 
• dolori ossei.  

Possono esserci disturbi dovuti anche all’accumularsi dei linfoblasti anomali nel midollo, nel sangue o in altri organi.   
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono essere variamente combinati, perché il tipo di cellule  mancanti e la gravità del deficit sono molto diversi da caso a caso. Inoltre si tratta di sintomi aspecifici, che possono essere dovuti anche  a numerose altre malattie (es. banali infezioni), e questo spiega perché a volte ci possa essere un certo ritardo nella diagnosi.   

Come si fa diagnosi di leucemia linfoblastica acuta? 

Il vostro medico potrà sospettare la malattia in seguito ai sintomi riferiti da voi e/o anomalie riscontrate durante la visita (es., pallore o emorragie cutanee, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.). Per questo richiederà un esame emocromocitometrico  e la formula leucocitaria: il primo valuta il numero dei vari tipi di  cellule del sangue  e la quantità di emoglobina ; il secondo consente di valutare l’aspetto dei globuli e delle piastrine e stabilire se sono normali o patologici. In un paziente con leucemia linfoblastica acuta questi esami dimostreranno un aumento dei globuli bianchi (ma a volte si può avere una diminuzione), spesso  con anemia e/o piastrinopenia ,variamente associate nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà esserci una percentuale di cellule immature, di blasti cioè.   
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra ricordati non possono essere utilizzati per la diagnosi certa di leucemia acuta, in quanto possono essere dovuti a molte altre cause.   
Dopo aver conosciuto l’esito di questi esami è probabile che il vostro medico vi invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti ad  altri prelievi di sangue ed al prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere è eseguita anche la biopsia osteomidollare. Sui campioni prelevati saranno effettuati  studi estremamente sofisticati per stabilire il tipo di leucemia come la citochimica, l’immunofenotipo, la citogenetica e la biologia molecolare. Conosciuto il referto di tutti questi esami viene eventualmente confermata  la diagnosi  e calcolato il livello di rischio, cioè la probabilità di andare incontro a recidiva della malattia con la terapia standard. 

Esistono tre livelli di rischio: basso, standard, alto. Il  livello di rischio calcolato può condizionare il programma terapeutico: nei casi ad alto rischio è molto probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o l’inserimento in studi clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie ecc..  

Quanti tipi di leucemia linfoblastica acuta esistono? 

Il sistema di classificazione più usato è quello proposto dal gruppo FAB (French-American-British), nella quale vengono presi in considerazione tre tipi di leucemia indicati con la sigla L1, L2 e L3 rispettivamente.    
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione dei preparati di sangue periferico e midollare al microscopio, deve essere integrata con gli altri studi  per stabilire se la leucemia sia originata dai linfociti B o T,  se ci siano anomalie dei cromosomi, ecc., fattori tutti che possono  influenzare il livello di rischio e quindi la terapia.  

Come viene curata la leucemia linfoblastica acuta? 

Il cardine della cura è la chemioterapia, sia nei bambini sia negli adulti. Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un catetere venoso centrale. Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o per viaintramuscolare. A volte è necessaria la somministrazione intratecale: in questo caso una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza di cellule tumorali nel liquor e quindi nel sistema nervoso centrale. Se il rischio di questa complicanza è elevato, i medici potranno decidere di effettuare questo tipo di terapia come profilassi, per prevenire una eventuale localizzazione alle meningi;  alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio, sul midollo spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di uccidere tutte le cellule annidate in queste zone dell’organismo difficilmente raggiungibili dai farmaci: queste regioni del corpo sono conosciute anche come “santuari” della malattia.  Molti centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale e testicolare dai loro protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo di terapia, ancora sperimentale, è l’immunoterapia, in genere associata ad altre forme di terapia   
La chemioterapia viene somministrata in tre-quattro fasi:   
    

1. induzione della remissione
2. terapia postremissione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase di intensificazione della remissione)
3. terapia di mantenimento  

Con la terapia di induzione si cerca di ottenere la remissione completa, ottenibile nel 90-95% dei  casi delle leucemia linfoblastica acuta dei bambini, di meno negli adulti. Per remissione completa si intende il ripristino delle condizioni normali nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel sangue periferico ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi e/o leucopenia.    
Ottenere la remissione completa rappresenta  indubbiamnete il primo, fondamentale, importante passo verso la guarigione definitiva.Tuttavia non abbiamo oggi a disposizione un mezzo sicuro che ci consenta di stabilire se dopo questa prima fase di terapia siano state distrutte tutte le cellule leucemiche. È per questo motivo che si esegue sempre la terapia postremissione con la speranza che, continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche l’ultima cellula eventualmente rimasta.     
La terapia di mantenimento consiste nella continuazione della terapia per un periodo di circa due-tre anni dopo l’ottenimento della remissione completa, ed ha lo scopo di mantenere la remissione eliminando eventuali cellule rimaste.    
Il 70-75% dei bambini con leucemia linfoblastica acuta che ottengono la remissione completa sono lungosopravviventi e possono essere considerati guariti definitivamente. Le percentuali sono inferiori negli adulti.   
I farmaci più utilizzati per indurre la remissione sono la vincristina, i cortisonici, la daunorubicina e la L-asparaginasi. Nella fase postremissione è probabile che vengano usati altri farmaci come l’etoposide, la citarabina. Nella fase di mantenimento sono utilizzati in genere il methotrexate e la 6-mercaptopurina, che possono essere somministrati per os.   
È opportuno che i pazienti con leucemia acuta siano trattati in centri specializzati da parte di persone esperte e competenti.  

Cos’è la terapia di supporto? 

Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno importante. Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare l’anemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria.  

Cos’è la leucemia linfoblastica acuta resistente o refrattaria? 

È una leucemia  che non è andata in remissione completa con la terapia standard o convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (frequentemente nei pazienti più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei meccanismi che inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le rendono resistenti o refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si può superare somministrando farmaci diversi a dose più elevate, eventualmente con il trapianto del midollo.  

Cos’è la leucemia linfoblastica acuta in recidiva? 

È una leucemia linfoblastica acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto una remissione completa, evidentemente perché  erano rimaste cellule leucemiche  in qualche zona dell’organismo. In numerosi centri si stanno sperimentando nuovi protocolli di terapia per le leucemie recidivate: è probabile quindi che, in caso di malattia recidivata, vi verrà chiesto di partecipare a qualcuno di questi studi progettati per cercare di migliorare la prognosi di questa condizione, la cui terapia non ha dato finora risultati soddisfacenti.   
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a partecipare a questi studi. Anche in questo caso è probabile che vi venga proposto un trapianto di midollo, poiché le probabilità di ottenere una seconda remissione completa duratura con la terapia convenzionale sono scarse.   
Le recidive più temibili sono a livello midollare, meningeo e testicolare.   

Cos’è il follow-up? 

È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in remissione completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della malattia:

• se il soggetto è in remissione completa e senza terapia serve ad effettuare una diagnosi precoce di eventuali recidive e/o complicanze anche tardive della terapia precedente. Come per tutte le malattie, le possibilità terapeutiche, e le probabilità di cura, sono in genere maggiori se la diagnosi è precoce;
• se la malattia è in remissione continua ma ancora in terapia di mantenimento, il follow-up, oltre alle finalità di cui al paragrafo precedente serve  a valutare, gli effetti collaterali della chemioterapia, la presenza di infezioni cui i pazienti, specie se bambini, sono predisposti in questa fase.    
  È buona norma valutare la possibilità di vaccinare contro le comuni malattie dell’infanzia i conviventi dei bambini, per evitare che qualche fratellino possa contagiare il piccolo paziente. Discutete il problema con i medici. Spesso i bambini leucemici vengono rivaccinati dopo la fine della chemioterapia. In genere sono da preferire i vaccini ottenuti da microorganismi uccisi.
• se la malattia non è in remissione completa, si valuta l’efficacia della terapia di base e/o della terapia di supporto; si prendono in considerazione terapie di salvataggio ecc..   

 Ci possono essere effetti collaterali della terapia? 

Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc). Per esempio  i bambini curati e guariti per la leucosi linfoblastica acuta possono presentare  deficit di crescita e ridotta statura. Il 25%  circa dei bambini guariti dalla leucemia linfatica acuta (LLA) ha questo effetto collaterale. Alcuni di questi bambini sono trattati con ormone della crescita (GH). Recentemente uno studio retrospettivo condotto al St. Jude Children’s Research Hospital  di Londra (1) ha contribuito a fugare i dubbi avanzati da qualche autore sulla possibilità che l’ormone della crescita possa aumentare il rischio di recidiva o di secondi tumori non ematologici. Lo studio non ha infatti dimostrato un aumento del rischio di recidiva della LLA e di secondi tumori nei bambini trattati con GH rispetto a quelli non trattati.
Ricordate che gli  effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma  solo in una minima percentuale di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve e passare inosservati o quasi.   
Per notizie più dettagliate sui singoli effetti collaterali della chemioterapia cliccate sul collegamento

Riferimenti bibliografici (se vi interessa la traduzione degli articoli citati in questa pagina: servizio a pagamento)

1. Leung W, Rose SR, Zou Y et al.:Outcomes of Growth Hormone Replacement Therapy in Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, Issue 13 (July), 2002: 2959-2964 – Riassunto in inglese

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